東莞市生育保險新政將于年內(nèi)開始執(zhí)行。8月25日，東莞市政府新聞辦會同市社保局召開新聞發(fā)布會發(fā)布會透露，新規(guī)定實施后，東莞市生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，原來的生育醫(yī)療費用和生育津貼均按一次性定額支付改為生育醫(yī)療費用按實際醫(yī)療費用核付、生育津貼結合月平均工資及假期天數(shù)計發(fā)，生育津貼享受范圍將由原來參加補充醫(yī)療保險的人員擴大到所有參加生育保險的人員。同時，新增產(chǎn)前檢查、計劃生育手術等醫(yī)療費用報銷。
此外，新政比較大的一個變化是，用人單位將要為職工生育保險買單，生育保繳費費率定為1%暫按0.46%征繳。
變化一：定點醫(yī)療機構生育費用實報且現(xiàn)場結算
根據(jù)現(xiàn)在的政策，目前東莞市參保人生育醫(yī)療費待遇采用一次性定額支付方式，由醫(yī)療保險基金計發(fā)。東莞市基本醫(yī)療保險參保人可按規(guī)定按以下標準享受生育醫(yī)療待遇：剖宮產(chǎn)一次性計發(fā)3500元，經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計發(fā)2000元。另外，已參加補充醫(yī)療保險的參保人，還可享受生育津貼待遇。
新規(guī)定實施后，東莞市生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。調(diào)整后生育保險待遇將與目前生育待遇有較大差異，參保人生育保險待遇水平較此前有大的提升。由原來的生育醫(yī)療費用和生育津貼均按一次性定額支付改為生育醫(yī)療費用按實際醫(yī)療費用核付、生育津貼結合月平均工資及假期天數(shù)計發(fā)。其次，新增產(chǎn)前檢查、計劃生育手術等醫(yī)療費用報銷。
相比目前先由參保人墊付生育醫(yī)療費用然后再憑醫(yī)療發(fā)票到社保經(jīng)辦機構辦理，新規(guī)的辦理方式將更方便快捷。新規(guī)定實施后，累計參加生育保險滿1年的參保人已辦理就醫(yī)確認手續(xù)并且在就醫(yī)確認的定點醫(yī)療機構生育的，其生育的醫(yī)療費用可直接在定點醫(yī)療機構進行現(xiàn)場結算，不需再前往社保經(jīng)辦機構辦理。為方便參保人辦理該項手續(xù)，東莞市將對生育保險經(jīng)辦工作實行信息化、網(wǎng)絡化管理，累計參加生育保險滿1年的參保人生育的，可直接持相關資料在選定的醫(yī)療機構申請辦理就醫(yī)確認手續(xù)，無需前往社保經(jīng)辦機構辦理。
因目前執(zhí)行的是定額支付，所以對參保人生產(chǎn)醫(yī)院的選擇上并沒有硬性規(guī)定，但根據(jù)新規(guī)定需要參保人在確認的定點醫(yī)療機構生育。這個定點醫(yī)療機構如何確定?對此，東莞市社保局副局長張亞林解釋，東莞的社保定點醫(yī)療機構參保人都可以根據(jù)自己的實際情況選擇。新政執(zhí)行的是實報實銷這樣會不會造成三甲醫(yī)院爆棚低級別醫(yī)院無人選擇的情況?張亞林表示，接下來將會出臺相關指引對此進行調(diào)劑和約束。
變化二：生育保繳費費率定為1%暫按0.46%征繳
新規(guī)實施后，用人單位將要為職工生育保險買單。
據(jù)悉，1998年東莞市根據(jù)勞動部《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，在全民企業(yè)、市屬集體企業(yè)、機關事業(yè)、社會團體等單位職工中推行職工生育保險，由單位按全部在職職工上年度月平均工資總額的0.5%繳納。隨著經(jīng)濟迅猛發(fā)展，東莞市企業(yè)和職工隊伍構成發(fā)生了顯著變化，外來務工人員逐漸成為東莞市職工隊伍的主體，2000年東莞將生育保險參保范圍擴展到莞城和石龍兩個鎮(zhèn)街，試點開展外來務工人員生育保險，生育保險費由用人單位繳納。2009年6 月，為進一步擴大生育保險覆蓋面，東莞市整合社會醫(yī)療保險及生育保險制度，實行統(tǒng)一管理，生育保險不再另行繳費，參保人參加醫(yī)療保險即可享受相應的生育醫(yī)療費待遇，參加補充醫(yī)療保險的，還可同時享受相應的生育津貼待遇
根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》和東莞市政府下發(fā)的《關于貫徹落實<廣東省職工生育保險規(guī)定>有關事項的通知》有關要求，明確了用人單位為職工參加生育保險的義務，規(guī)定本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其全部職工應當參加生育保險，生育保險費用由用人單位按月繳納;適齡本市戶籍城鄉(xiāng)居民由村社區(qū)辦理生育保險參保，生育保險費由財政負擔。職工或城鄉(xiāng)居民個人無需繳納。按照《通知》要求，東莞市生育保繳費費率定為1%，但考慮到經(jīng)濟運行狀況，《生育保險規(guī)定》實施初期，東莞將生育保險繳費比例暫下調(diào)0.54個百分點，實際按0.46%征繳生育保險費。從目前省內(nèi)各市貫徹落實省規(guī)定的情況來看，這一繳費比例在全省處于最低水平。
變化三：生育津貼擴大到所有參保人員按天數(shù)計發(fā)
此外，記者從發(fā)布會上獲悉，此次新規(guī)實施后，生育津貼享受范圍由原來參加補充醫(yī)療保險的人員擴大到所有參加生育保險的人員。職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。此外，東莞市還按《生育保險規(guī)定》授權，制定了配套規(guī)定和標準，主要包括生育保險繳費比例，不同情形的生育醫(yī)療費用報銷標準等。
剛剛發(fā)布的2015《中國企業(yè)社保白皮書》稱，我國有近62%的企業(yè)未按照職工工資實際核定，其中24%的企業(yè)統(tǒng)一按最低基數(shù)繳費。實際上，這種情況在東莞也很常見。如果單位申報的繳費基數(shù)比員工的實際工資低這樣將直接影響參保人的生育津貼，這種情況怎么辦?東莞市社保局相關負責人解釋，生育保險繳費基數(shù)需由員工簽名確認，社保部門將按企業(yè)申報的繳費基數(shù)進行核撥計發(fā)。
生育津貼如何發(fā)放?東莞市社保局方面解釋，將由社保部門發(fā)放到用人單位后再由用人單位支付給個人，“生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。”記者在發(fā)布會現(xiàn)場同時了解到，生育津貼發(fā)放后用人單位將不用再在生育參保人生育假期內(nèi)給其發(fā)放工資。
此外，《生育保險規(guī)定》規(guī)定用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本規(guī)定及所在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的生育保險待遇標準向職工支付相關費用。用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負責賠償。用人單位未將生育津貼足額支付給職工的，逾期不改正的，隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險的，由社會保險行政部門責令改正，并處以2000元以上、2萬元以下的罰款;相關人員已享受生育保險待遇的，責令退回社會保險經(jīng)辦機構支付的生育保險待遇費用，并處相應金額2倍以上、5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
小提醒：
1、享受生育保險待遇需符合計劃生育政策。生育保險參保人在按規(guī)定及時申報登記人口計生信息并接受計劃生育技術管理服務后，方可申請生育保險有關待遇。
2、暫時不符合繳費時間要求的可以推遲到繳費滿1年時享受。累計參加生育保險未滿1年生育或施行計劃生育手術的，待參保人累計參加生育保險滿12個月后，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構上年度結算標準50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付。
以下情形發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，參保人先墊付，在生育或施行計劃生育手術后的規(guī)定時間內(nèi)持所需資料到社會保險經(jīng)辦機構申請一次性生育保險醫(yī)療費用補貼，其待遇標準按下列規(guī)定執(zhí)行：
①累計參加生育保險滿1年且已辦理就醫(yī)確認手續(xù)，因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構或者市外醫(yī)療機構生育的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構上年度結算標準以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;
②累計參加生育保險滿1年但未辦理就醫(yī)確認手續(xù)，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構生育的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構上年度結算標準70%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;
③累計參加生育保險滿1年且已辦理就醫(yī)確認手續(xù)，非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構或者市外醫(yī)療機構生育的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構上年度結算標準60%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;?
④累計參加生育保險滿1年但未辦理就醫(yī)確認手續(xù)，在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構或者市外醫(yī)療機構生育的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構上年度結算標準50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;
⑤累計參加生育保險滿1年，非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構或者市外醫(yī)療機構施行計劃生育手術的，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構上年度結算標準50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付;
⑥累計參加生育保險未滿1年生育或施行計劃生育手術的，待參保人累計參加生育保險滿12個月后，其生育醫(yī)療費用在市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構上年度結算標準50%以內(nèi)由生育保險基金據(jù)實支付，超出部分不予支付。
職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇，參照本條規(guī)定享受一次性生育保險醫(yī)療費補貼。市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構上年度結算標準由市社會保險行政部門定期向社會公布。
