參保職工享受生育保險待遇，應(yīng)當(dāng)具備哪些條件?
答：參保職工享受生育保險待遇，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：(一)用人單位按照本辦法規(guī)定及時參保、連續(xù)繳費(fèi)，其參保職工自履行足額繳費(fèi)義務(wù)的次月起享受生育保險待遇。(二)參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)符合法律、法規(guī)規(guī)定。(三)參保職工在生育保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)。
通俗地說：職工享受生育保險應(yīng)該是規(guī)范參保的在職職工、足額繳費(fèi)到賬的次月、符合國家計生等法律法規(guī)規(guī)定范圍。依據(jù)合人社秘〔2014〕393號文，職工在生育保險待遇享受期(產(chǎn)前6個月至生育津貼享受期滿截至日)內(nèi)參保的，職工應(yīng)享受的生育保險各項待遇由用人單位支付，生育保險基金不再支付。
職工生育保險的待遇有哪些?
答：職工生育保險的待遇包括：(一)生育津貼;(二)生育醫(yī)療費(fèi)用;(三)計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用;(四)產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥和計劃生育手術(shù)當(dāng)期并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用;(五)生育當(dāng)期合并癥的醫(yī)療費(fèi)用;(六)參保的男職工其配偶為農(nóng)業(yè)家庭戶且未參加生育保險的，在生育時男職工享受的生育護(hù)理假補(bǔ)貼;(七)男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼;(八)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支出的其他有關(guān)費(fèi)用。
生育保險基金予以支付的醫(yī)療費(fèi)用包括哪些?
答：(一)生育保險基金予以支付的生育醫(yī)療費(fèi)用包括妊娠和分娩期間所必需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)和住院費(fèi)(包括基本醫(yī)療所必須的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi))。(二)生育保險基金予以支付的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用。(三)生育保險基金予以支付并發(fā)癥、合并癥的費(fèi)用是指生育產(chǎn)假期間并發(fā)癥和生育當(dāng)期合并癥、計劃生育手術(shù)當(dāng)期并發(fā)癥的費(fèi)用。
生育產(chǎn)前檢查和生育醫(yī)療在定點(diǎn)醫(yī)院要備案審核通過，并出未社保卡，確保人證相符。
流產(chǎn)和計劃生育項目在定點(diǎn)醫(yī)院要出未社保卡、結(jié)婚證，掛生育保險號，人證相符享受待遇。
異地生育要備案，急診要一周內(nèi)快報。
如何選擇生育保險定點(diǎn)醫(yī)院?什么是最高限額下的據(jù)實結(jié)算?
答：可訪問合肥人力資源和社會保障網(wǎng)-生育保險專欄：查詢41家市職工生育保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名單和2009年-2014度這些機(jī)構(gòu)服務(wù)情況。
選擇生育保險定點(diǎn)醫(yī)院建議二點(diǎn)：1、參保職工可就近選擇定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查和生育醫(yī)療。2、根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的醫(yī)療服務(wù)。
市職工生育、計劃生育醫(yī)療費(fèi)實行最高限額下?lián)䦟崍箐N，即參保職工的生育、計劃生育醫(yī)療費(fèi)用屬于生育保險“三個目錄”之內(nèi)的，在最高限額下?lián)䦟嵔Y(jié)算，高于最高限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用生育保險基金不予支付。最高限額分別為產(chǎn)前檢查為800元;順產(chǎn)為3000元;助娩產(chǎn)為3500元，剖宮產(chǎn)為5000元，高于最高限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險基金不予支付。合肥市提供有多家“生孩子不花錢”的定點(diǎn)醫(yī)院(總生育醫(yī)療費(fèi)用控制在相應(yīng)生育方式結(jié)算最高限額下的醫(yī)院)。
如何辦理生育保險定點(diǎn)醫(yī)院的變更?
答：選擇生育定點(diǎn)醫(yī)院盡可能“從一而終”，是為了保障參保職工的健康和優(yōu)生優(yōu)育。其化驗檢查報告便于觀察產(chǎn)前檢查各項指標(biāo)的變化情況，幫助確定科學(xué)合理的分娩方式。
如所在定點(diǎn)醫(yī)院生育高峰沒床位、職工因家庭搬遷等原因，而確實需要辦理生育備案變更手續(xù)的：持1、因定點(diǎn)醫(yī)院原因由醫(yī)院醫(yī)師、醫(yī)保辦開具情況說明，2、個人原因需用人單位證明材料;到政務(wù)區(qū)市人社局三樓生育保險經(jīng)辦8號窗口辦理生育備案變更手續(xù)后方可正常享受。聯(lián)系電話3536357。
生育時可以享受多少個月生育津貼?生育津貼標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：0.8%費(fèi)率繳納生育保險費(fèi)的用人單位，其參保女職工生育或妊娠7個月以上(含7個月)引產(chǎn)的，享受3個月的生育津貼;有下列情形之一的，增發(fā)生育津貼：(一)符合計劃生育晚育條件(滿24周歲)的初產(chǎn)婦，增加1個月的生育津貼;(二)分娩時符合醫(yī)學(xué)指征實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加半個月的生育津貼;(三)多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加半個月的生育津貼;(四)在產(chǎn)假期間領(lǐng)取獨(dú)生子女父母光榮證的，增加1個月的生育津貼。
生育津貼標(biāo)準(zhǔn)是多少參保職工上年度用人單位的平均繳費(fèi)基數(shù)。
流產(chǎn)、引產(chǎn)、子宮外孕可以享受生育津貼嗎?有哪些條件限定?
答：按0.8%費(fèi)率繳納生育保險費(fèi)的用人單位，其參保女職工妊娠3個月以上(含3個月)7個月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受1個半月生育津貼;3個月以下流產(chǎn)，享受1個月生育津貼;患子宮外孕的，享受1個月生育津貼。女職工流產(chǎn)、引產(chǎn)享受生育津貼限于1次。
哪些情況下的生育醫(yī)療費(fèi)用生育基金不予支付?
答：在下列情況下生育保險基金不予支付：(一)違反國家、省、市計劃生育規(guī)定發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用;(二)因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用;(三)生育前實施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用;(四)涉及嬰兒的醫(yī)療、護(hù)理、保健等費(fèi)用;(五)出國、赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用;(六)被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行期間的費(fèi)用;(七)不具備臨床剖宮手術(shù)指征而實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其超出順產(chǎn)分娩支付標(biāo)準(zhǔn)的生育醫(yī)療費(fèi)用。
(八)未備案生育的，(九)不符合異地急診情況的，(十)異地結(jié)算材料不齊全，如沒有發(fā)票等情況，(十一)未主動出示社�？ǖ�、未掛生育保險號的。(十二)備案后在非定點(diǎn)醫(yī)院生育未辦理變更的。
生育津貼如何領(lǐng)取?
(1)本地生育的，醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，請在參保職工生孩子出院的次月末，憑《備案回執(zhí)單》和身份證，到銀行領(lǐng)取規(guī)定的生育津貼。在生育后3個月內(nèi)領(lǐng)取獨(dú)生子女父母光榮證，并在4個月內(nèi)申報的，可增發(fā)1個月的生育津貼。(2)異地生育的，生育費(fèi)用個人墊付，請在生育后4個月內(nèi)填報《市職工生育保險待遇申報表》(市人社局網(wǎng)站下載或到生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取)攜帶表備注所需攜帶的材料到生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請待遇結(jié)算。經(jīng)審核，生育醫(yī)療費(fèi)用和津貼均于核定后的次月開始領(lǐng)取。憑《備案回執(zhí)單》和身份證，到銀行領(lǐng)取。
未就業(yè)配偶生育待遇
兩項生育保險待遇。一是根據(jù)《合肥市職工生育保險辦法》規(guī)定：參保男職工配偶為農(nóng)業(yè)家庭戶未參加生育保險，且在產(chǎn)假期間領(lǐng)取獨(dú)身子女父母光榮證的，發(fā)給男職工生育護(hù)理假補(bǔ)貼500元。二是根據(jù)《社會保險法》規(guī)定：男職工參保配偶未就業(yè)，2011年7月1日以后生育的，享受生育保險醫(yī)療費(fèi)待遇。報銷標(biāo)準(zhǔn)：合肥市男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)為最高限額1000元，憑生育醫(yī)療發(fā)票申領(lǐng)。已在居民醫(yī)�；蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療中享受生育醫(yī)療待遇或生育補(bǔ)助的予以補(bǔ)差，可提供加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件及結(jié)算單申領(lǐng);低于1000元的按發(fā)票予以補(bǔ)差，超過1000元的不予報銷。
報銷程序。填寫《合肥市男職工生育保險待遇申請表》(可在合肥人力資源和社會保障網(wǎng)下載或到生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取)，由用人單位攜帶表上備注所需攜帶的材料集中到市生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(市政務(wù)新區(qū)政務(wù)環(huán)路88號市社會保障服務(wù)大廳3樓，上班時間為早九晚五)辦理申報。咨詢電話0551—63536357。
為何對生育津貼待遇社會化發(fā)放?對男職工待遇及流產(chǎn)津貼發(fā)放到用人單位?
生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資，產(chǎn)假期不重復(fù)享受工資待遇;從2007年起我市生育津貼全部社會化發(fā)放，此舉杜絕了少數(shù)用人單位扣減職工生育津貼情況。生育職工生育出院結(jié)算后次月30日后任意工作日持本人身份證和回執(zhí)單到指定銀行領(lǐng)取。生育津貼將按月劃入生育保險銀行卡;參保職工憑銀行卡領(lǐng)取。參保單位欠繳、停繳生育保險費(fèi)、以及在女職工待遇享受期解除勞動關(guān)系(暫停繳費(fèi)的)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將停發(fā)其參保職工的生育保險費(fèi)用。
隨著我市生育保險覆蓋面的擴(kuò)大，流產(chǎn)津貼、子宮外孕、男職工護(hù)理假補(bǔ)貼等特殊津貼享受的人數(shù)也逐年增漲，但大多數(shù)人終身只享受一次，參保人經(jīng)常對辦事程序和申報手續(xù)不清楚，導(dǎo)致相關(guān)待遇得不到及時申報享受。為方便參保人待遇落實，進(jìn)一步提高經(jīng)辦服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量，可以集中向用人單位相關(guān)部門宣傳政策法規(guī)、辦事程序，同時也是通過用人單位對這三項待遇進(jìn)行審報審核把關(guān)，從6月份起男職工待遇及津貼等發(fā)放到用人單位。
用人單位和參保職工本人可通過合肥市人力資源社保網(wǎng)查詢各項生育保險待遇享受及發(fā)放情況。
市生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址：市政務(wù)新區(qū)政務(wù)環(huán)路88號市社會保障服務(wù)大廳3樓八號、九號臺，上班時間為早九晚五，咨詢電話0551—63536357。
