《揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》從1月31日起開始施行。參保職工的生育醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?記者昨天獲悉，市人社部門日前下發(fā)通知，統(tǒng)一全市職工生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
生育費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算
只需支付個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用
《揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》實(shí)施之后，女職工在生育時(shí)，只需掏自付的一部分費(fèi)用，其他的費(fèi)用都是社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算。
我市明確，參加生育保險(xiǎn)的職工，在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含并發(fā)癥、合并癥)，實(shí)行按單元、按病種定額付費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人需交納個(gè)人承擔(dān)部分，其余醫(yī)療費(fèi)用由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
那么，個(gè)人要掏多少?據(jù)了解，參加生育保險(xiǎn)的職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案產(chǎn)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，發(fā)生在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由生育保險(xiǎn)基金全額支付;發(fā)生在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人承擔(dān)符合生育保險(xiǎn)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)的20%。當(dāng)然，生育保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
江蘇省生育新規(guī)從去年10月1日起執(zhí)行。我市“新規(guī)”從今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期間的費(fèi)用咋算?據(jù)了解，10月1日前發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)仍按原規(guī)定執(zhí)行。10月1日至1月30日期間發(fā)生的職工生育醫(yī)療費(fèi)參照本新規(guī)定執(zhí)行。
生育費(fèi)用細(xì)化至每一種類
社保機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)院結(jié)算
什么是生育醫(yī)療費(fèi)按單元、按病種結(jié)算呢?簡單來說，就是不管參保人實(shí)際在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育發(fā)生了多少費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院只實(shí)行按病種定額支付，超過標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)，不足標(biāo)準(zhǔn)的部分也將支付給醫(yī)院。這種結(jié)算方式的最大好處就是能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制費(fèi)用，從而減輕參保人生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療總費(fèi)用超標(biāo)一倍以上
須向社保機(jī)構(gòu)申報(bào)審核
女職工不幸遇到并發(fā)癥以及合并癥，并且費(fèi)用大大超標(biāo)，咋辦?據(jù)悉，我市規(guī)定分娩住院期間因并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用超過上述病種定額標(biāo)準(zhǔn)一倍以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，審核通過的，對符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用(不含目錄范圍內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用)，實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，生育保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)算。
對于個(gè)人來說，承擔(dān)生育保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)自付的費(fèi)用、目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用和符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療總費(fèi)用的20%。
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