《揚州市職工生育保險實施辦法》從1月31日起開始施行。參保職工的生育醫(yī)療費用如何結算?記者昨天獲悉，市人社部門日前下發(fā)通知，統一全市職工生育保險生育醫(yī)療費標準。
生育費實行即時結算
只需支付個人承擔費用
《揚州市職工生育保險實施辦法》實施之后，女職工在生育時，只需掏自付的一部分費用，其他的費用都是社保機構與醫(yī)院直接結算。
我市明確，參加生育保險的職工，在生育保險定點醫(yī)療機構產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用(含并發(fā)癥、合并癥)，實行按單元、按病種定額付費。醫(yī)療費用實行即時結算，參保人需交納個人承擔部分，其余醫(yī)療費用由社會保險經辦機構與生育保險定點醫(yī)療機構直接結算。
那么，個人要掏多少?據了解，參加生育保險的職工在生育保險定點醫(yī)療機構按病種臨床路徑和標準化診療方案產生的住院分娩醫(yī)療費用，符合生育保險規(guī)定的，發(fā)生在二級及以下醫(yī)療機構的，由生育保險基金全額支付;發(fā)生在三級醫(yī)療機構的，個人承擔符合生育保險規(guī)定醫(yī)療費的20%。當然，生育保險目錄范圍內個人自付的費用和目錄范圍外自費的費用由個人承擔。
江蘇省生育新規(guī)從去年10月1日起執(zhí)行。我市“新規(guī)”從今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期間的費用咋算?據了解，10月1日前發(fā)生的職工生育醫(yī)療費仍按原規(guī)定執(zhí)行。10月1日至1月30日期間發(fā)生的職工生育醫(yī)療費參照本新規(guī)定執(zhí)行。
生育費用細化至每一種類
社保機構直接與醫(yī)院結算
什么是生育醫(yī)療費按單元、按病種結算呢?簡單來說，就是不管參保人實際在定點醫(yī)療機構生育發(fā)生了多少費用，社保經辦機構對醫(yī)院只實行按病種定額支付，超過標準的費用由醫(yī)院自行承擔，不足標準的部分也將支付給醫(yī)院。這種結算方式的最大好處就是能促進醫(yī)療機構有效控制費用，從而減輕參保人生育醫(yī)療費用負擔。
醫(yī)療總費用超標一倍以上
須向社保機構申報審核
女職工不幸遇到并發(fā)癥以及合并癥，并且費用大大超標，咋辦?據悉，我市規(guī)定分娩住院期間因并發(fā)癥、合并癥導致醫(yī)療總費用超過上述病種定額標準一倍以上的，由醫(yī)療機構向社會保險經辦機構申報，審核通過的，對符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療總費用(不含目錄范圍內個人自付的費用和目錄范圍外自費的費用)，實行按項目結算，生育保險基金按80%的比例結算。
對于個人來說，承擔生育保險目錄范圍內自付的費用、目錄范圍外自費的費用和符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療總費用的20%。
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