一、目標(biāo)
（一）總目標(biāo)。
推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗(yàn)，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
（二）具體目標(biāo)。
.建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項(xiàng)目點(diǎn)與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高-％，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高-％，居民糖尿病知識(shí)知曉率提高％。
．開(kāi)展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)糖尿病信息資源享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
二、任務(wù)和措施
（一）明確綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責(zé)。
（二）建立綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)同參與的糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊(duì)。綜合醫(yī)院要組建多學(xué)科的聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)有專門(mén)的診療室和指導(dǎo)室，配備人員負(fù)責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計(jì)等；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要制訂項(xiàng)目督導(dǎo)檢查方案，收集、分析項(xiàng)目相關(guān)信息，評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果，開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。
（三）建立糖尿病管理模式綜合培訓(xùn)制度。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供臨床進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和心理等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
（四）探索糖尿病健康促進(jìn)新方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立患者教育輔導(dǎo)站，開(kāi)展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開(kāi)展健康生活方式行為，改變不健康的行為習(xí)慣。
（五）建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)享，綜合利用基本信息。
三、項(xiàng)目評(píng)估和質(zhì)量控制
（一）定性方法。
通過(guò)小組訪談、資料查閱和督導(dǎo)檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標(biāo)和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問(wèn)題、困難和建議，為進(jìn)一步完善項(xiàng)目工作提供參考。
（二）定量方法。
通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、臨床輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和數(shù)據(jù)分析，掌握各項(xiàng)目點(diǎn)糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項(xiàng)目點(diǎn)糖尿病患者“三率”（知曉率、達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標(biāo)水平，為評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果提供依據(jù)。
（三）質(zhì)量控制。
項(xiàng)目工作組每個(gè)月召開(kāi)次工作例會(huì)，每半開(kāi)展次督導(dǎo)檢查，每進(jìn)行次工作總結(jié)。
四、組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)
（一）組織結(jié)構(gòu)圖。
（二）國(guó)家項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組職責(zé)。
.審批項(xiàng)目計(jì)劃、預(yù)算和決算。
.監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)展。
.舉行項(xiàng)目階段性論證會(huì)、協(xié)調(diào)會(huì)等。
（三）國(guó)家項(xiàng)目專家組職責(zé)。
.負(fù)責(zé)指導(dǎo)、論證并確定項(xiàng)目技術(shù)內(nèi)容。
.負(fù)責(zé)編寫(xiě)培訓(xùn)教材。
.監(jiān)督評(píng)估項(xiàng)目的進(jìn)度和質(zhì)量。
（四）國(guó)家項(xiàng)目工作組職責(zé)。
.制訂項(xiàng)目工作計(jì)劃。
.負(fù)責(zé)項(xiàng)目各方的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。
.負(fù)責(zé)起草和整理項(xiàng)目文件。
.掌握項(xiàng)目工作進(jìn)度，督促項(xiàng)目工作。
（五）推廣地區(qū)項(xiàng)目工作組職責(zé)。
.組織實(shí)施項(xiàng)目工作。，
