申請(qǐng)人： 姓名(或用人單位名稱(chēng)) 性別
地址 職務(wù)(崗位)
法定代表人 職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人： 姓名 性別
地址 職務(wù)(崗位)
法定代表人 職務(wù)
委托代理人
(事由)
上列雙方因××××引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人××于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出請(qǐng)求，經(jīng)本會(huì)主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
(協(xié)議內(nèi)容)
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
雙方當(dāng)事人(簽名)
調(diào)解委員會(huì)主任(簽名)
勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)(公章)
年 月 日
