黑龍江大學(xué)保送生報(bào)名推薦表
考生姓名：
所在省市：
所在中學(xué)：
填表日期： 年 月 日
填表說明
1．本表共4頁(yè)，復(fù)印有效。
2．本表由考生本人及中學(xué)負(fù)責(zé)人用黑色或藍(lán)色鋼筆、炭素筆填寫。要求字跡工整、清楚；內(nèi)容真實(shí)，不得弄虛作假。
3．中學(xué)意見應(yīng)如實(shí)反映該生德、智、體等各方面的具體情況。
4．此表上須粘貼近期一寸免冠彩色照片1張，并將2張同底版的備用照片粘貼在第4頁(yè)。
5．請(qǐng)將身份證、戶口簿及獲獎(jiǎng)證書的復(fù)印件（可另附頁(yè)）粘貼在第4頁(yè)。
6．此表第2頁(yè)貼照片處須加蓋學(xué)校騎縫公章，第3頁(yè)填寫中學(xué)成績(jī)處須加蓋學(xué)校公章。
7．黑龍江大學(xué)通訊地址：黑龍江省哈爾濱市學(xué)府路74號(hào)
收件人：黑龍江大學(xué)招生就業(yè)處普招科 郵政編碼：150080
聯(lián)系電話：0451-86608661 傳真：0451-86608177
黑龍江大學(xué)招生信息網(wǎng)址： http://zsb.hlju.edu.cn
姓 名 |
| 性 別 |
| 出生年月 |
| 一寸免冠彩色 照片 加蓋學(xué)校騎縫 公章 |
| |||||||||||||||||||
民 族 |
| 籍 貫 |
| 政治面貌 |
|
| ||||||||||||||||||||
身份證號(hào) |
| 所學(xué)語種 |
|
| ||||||||||||||||||||||
有何特長(zhǎng) |
|
| ||||||||||||||||||||||||
報(bào)考專業(yè) | 第一志愿 |
| 第二志愿 |
|
| |||||||||||||||||||||
高 中 階 段 獲 獎(jiǎng) 情 況 |
|
| ||||||||||||||||||||||||
通 信 地 址 |
|
| ||||||||||||||||||||||||
收件人 |
| 郵政編碼 |
|
| ||||||||||||||||||||||
聯(lián) 系 電 話 | 考生電話1 |
| 聯(lián)系人 |
|
| |||||||||||||||||||||
考生電話2 |
| 聯(lián)系人 |
|
| ||||||||||||||||||||||
中學(xué)電話1 |
| 聯(lián)系人 |
|
| ||||||||||||||||||||||
中學(xué)電話2 |
| 聯(lián)系人 |
|
| ||||||||||||||||||||||
個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷（從初中起） |
| |||||||||||||||||||||||||
何年何月起 | 至何年何月 | 在何地何校學(xué)習(xí) | 證明人 |
| ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系情況 |
| |||||||||||||||||||||||||
與本人關(guān)系 | 姓 名 | 政治面貌 | 工作單位、職務(wù)及聯(lián)系電話 |
| ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
高中階段學(xué)習(xí)成績(jī)（由中學(xué)填寫并加蓋公章） | ||||||||||||||||||||||||||
年級(jí) | 學(xué)期 | 語文成績(jī) | 外語成績(jī) | 所學(xué)語種 年級(jí)排名 | 全部科目總成績(jī)年級(jí)排名 | |||||||||||||||||||||
高 一 | 上 |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
下 |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
高 二 | 上 |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
下 |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
高 三 | 上 |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
下 |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
會(huì)考成績(jī) |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
班主任意見 |
班主任簽字：______________ 年 月 日
| |||||||||||||||||||||||||
中學(xué)意見 |
主管校長(zhǎng)簽字：______________ 年 月 日
| |||||||||||||||||||||||||
招生院校 審批意見
|
負(fù)責(zé)人簽字：_____________ 年 月 日
| |||||||||||||||||||||||||
在此處粘貼身份證（正反面）、戶口簿（首頁(yè)及本人頁(yè)）及獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件（可另附頁(yè)） | |
| |
備用照片 粘貼處 |
|
