成都市工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
第一章 總則
第一條 為保障因工受傷或患職業(yè)病人員得到及時(shí)有效救治，規(guī)范工傷醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理，確�；鹗罩胶�，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于參加成都市工傷保險(xiǎn)的用人單位及其工傷人員、移交社會(huì)化管理的工傷人員和本市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
第三條 市人社行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定全市工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理相關(guān)政策，并做好政策組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。區(qū)(市)縣人社行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)工傷保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理相關(guān)政策的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。
市和區(qū)(市)縣工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))按照各自職責(zé)負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理和工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等具體經(jīng)辦工作，以及與工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議并對(duì)其履行協(xié)議情況開(kāi)展監(jiān)督考核。
市和區(qū)(市)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)本級(jí)參保工傷人員的工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算;工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理權(quán)限辦理。
第二章 協(xié)議管理
第四條 工傷保險(xiǎn)實(shí)行工傷醫(yī)療(康復(fù))協(xié)議服務(wù)方式。在公開(kāi)、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)行政區(qū)域工傷人員分布情況，按照合理布局、兼顧專(zhuān)科與綜合、中西醫(yī)并重的原則，充分考慮職業(yè)性傷害的特點(diǎn)和方便工傷人員救治的需要，在取得本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資質(zhì)一年以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選定工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第五條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行《成都市工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)》規(guī)定的義務(wù)，按照“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，為工傷職工提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的工傷醫(yī)療服務(wù)，并配備充足的藥品等，滿足工傷人員工傷治療需要。
第六條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定處理。
第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向社會(huì)公布。
第三章 就醫(yī)管理
第八條 工傷人員治療工傷(包括職業(yè)病，下同)，應(yīng)在本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
工傷人員遭受事故傷害，因情況緊急，可到就近的非本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救，經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)、傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
職工因工外出等情形在異地遭受事故傷害，因情況特殊不能轉(zhuǎn)回本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由用人單位提出申請(qǐng)，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意后，方可在異地工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))繼續(xù)治療。
第九條 工傷人員在停工留薪期滿后因工傷舊傷復(fù)發(fā)需要住院治療的，用人單位應(yīng)在其住院治療前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，方可進(jìn)行住院治療;如病情危急，可先行救治，用人單位應(yīng)在工傷人員入院后5個(gè)工作日內(nèi)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)。
工傷人員在停工留薪期滿后因矽肺、外傷性精神病等工傷舊傷復(fù)發(fā)確需長(zhǎng)期在門(mén)診治療的，用人單位應(yīng)在其治療前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，方可進(jìn)行門(mén)診治療。
第十條 對(duì)工傷人員是否屬于舊傷復(fù)發(fā)治療有爭(zhēng)議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。
第十一條 工傷人員需要進(jìn)行康復(fù)治療的，應(yīng)到本市工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的康復(fù)治療費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金支付。
工傷康復(fù)治療的就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，按照成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、成都市物價(jià)局、成都市財(cái)政局、成都市衛(wèi)生局、成都市審計(jì)局《關(guān)于印發(fā)〈成都市工傷職工康復(fù)管理暫行辦法〉的通知》(成勞社辦〔2007〕300號(hào))、《關(guān)于將工傷職工康復(fù)治療費(fèi)用納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的通知》(成勞社發(fā)〔2007〕125號(hào))等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 結(jié)算管理
第十二條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工傷人員治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”)規(guī)定的，由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付。
第十三條 工傷保險(xiǎn)用藥按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，工傷人員緊急搶救和治療期間確需輸血的，其輸血費(fèi)用納入工傷保險(xiǎn)基金支付。
第十四條 工傷人員治療工傷所涉及的診療項(xiàng)目、住院服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目按《四川省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于工傷醫(yī)療費(fèi)用支付的指導(dǎo)意見(jiàn)》(川勞社辦〔2007〕44號(hào))的規(guī)定參照成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目執(zhí)行。
第十五條 工傷人員因傷情需要使用置入人體材料、人工器官等特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)首選國(guó)產(chǎn)材料，其費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付;使用進(jìn)口材料的，其費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金按照70%的比例予以支付。
使用特殊醫(yī)用材料的范圍，參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 工傷人員在本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，用人單位、工傷人員或其親屬應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知(附件1)工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)是因工作遭受事故傷害(或患職業(yè)病)或者出示經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)的《成都市工傷事故備案表》《成都市認(rèn)定工傷決定書(shū)》《成都市工傷人員舊傷復(fù)發(fā)備案表》等，工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為其提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。
第十七條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治工傷人員時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格查驗(yàn)工傷人員身份證、社會(huì)保險(xiǎn)卡和認(rèn)定工傷決定書(shū)等相關(guān)證明材料，確保人、證、卡相符;否則，發(fā)生的一切費(fèi)用由工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第十八條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)收治的工傷人員，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理有關(guān)規(guī)定，在病歷中詳細(xì)記錄工傷事故發(fā)生時(shí)間及原因，如實(shí)出具診斷證明書(shū)，明確傷害部位和傷害程度。
第十九條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷人員進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，首選使用“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施。確需使用超出“三個(gè)目錄”范圍的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知自負(fù)項(xiàng)目及價(jià)格，并經(jīng)用人單位和工傷人員(或家屬)同意并簽字確認(rèn)。
未經(jīng)用人單位和工傷職工(或家屬)同意擅自使用超出“三個(gè)目錄”范圍所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，向工傷人員出具規(guī)范的就診病歷、處方，并提供詳細(xì)費(fèi)用清單和檢查報(bào)告等相關(guān)資料。
第二十一條 因條件限制不能在本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的，可以申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診。由用人單位和工傷人員(或親屬)提出申請(qǐng)，填報(bào)《成都市工傷人員市外轉(zhuǎn)院(診)申請(qǐng)表》(附件2)，由本市三級(jí)綜合、專(zhuān)科工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)入指定的外地三級(jí)綜合或?qū)？乒ｋU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))治療，其發(fā)生的一次性工傷住院醫(yī)療費(fèi)用符合成都市“三個(gè)目錄”的，由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第二十二條 工傷人員回外地長(zhǎng)期生活、居住的，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇一家工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由用人單位向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填報(bào)《成都市工傷人員異地就醫(yī)申報(bào)表》(附件3)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用符合成都市“三個(gè)目錄”的，由工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第二十三條 因工傷導(dǎo)致精神疾病或傳染病的工傷人員(《認(rèn)定工傷決定書(shū)》或《勞動(dòng)能力鑒定(確認(rèn))結(jié)論書(shū)》上明確“傷害部位或疾病名稱(chēng)”包括精神疾病、傳染病)，治療精神疾病或傳染病時(shí)，可以到本市精神病專(zhuān)科醫(yī)院或傳染病專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)(不限定為工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但必須為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，并在入院后5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十四條 職工遭受工傷事故后在本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《成都市職工工傷事故備案表》(附件4)報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;備案時(shí)，對(duì)于職工受傷情形屬明確“三工情形”(工作時(shí)間工作場(chǎng)所內(nèi)因工作原因?qū)е聜κ鹿?且還在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須同時(shí)填報(bào)《成都市工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療費(fèi)預(yù)結(jié)算申請(qǐng)表》(附件5)、《成都市工傷人員住院治療備案申請(qǐng)表 》(附件6)。
第二十五條 工傷人員因舊傷復(fù)發(fā)在本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，用人單位應(yīng)當(dāng)填報(bào)《成都市工傷人員住院治療備案申請(qǐng)表》并提供認(rèn)定工傷決定書(shū)、工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的入院證或疾病診斷證明的復(fù)印件報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十六條 辦理住院治療備案手續(xù)后，工傷人員方可在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理工傷就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)，須提供本人身份證、社�？ㄒ约啊冻啥际泄藛T住院治療備案申請(qǐng)表》。
工傷人員治療工傷的住院費(fèi)用，屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，工傷人員出院后，由工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理權(quán)限向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。
第二十七條 工傷人員在住院期間因工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其它工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查費(fèi)用，由工傷人員所住工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額墊付，納入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。
第二十八條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月工傷人員住院醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算費(fèi)用。
工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算工傷住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，需提供以下資料：
(一)成都市工傷人員醫(yī)療費(fèi)用清算申請(qǐng)單(一式兩份，加蓋醫(yī)院公章);
(二)成都市工傷人員住院醫(yī)療費(fèi)用工傷基金支付結(jié)算表(須有工傷人員或家屬簽字);
(三)財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù);
(四)出院病情證明;
(五)患者或家屬簽字認(rèn)可的住院醫(yī)療費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及CT、DR、MRI、彩超等各種檢查報(bào)告單等相關(guān)資料;
(六)手術(shù)記錄，使用植入人體材料人工器官等特殊醫(yī)用材料的需提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或合格證復(fù)印件。
第二十九條 工傷人員在停工留薪期滿后因矽肺、外傷性精神病等工傷舊傷復(fù)發(fā)確需長(zhǎng)期在門(mén)診治療的，用人單位應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填報(bào)《成都市工傷人員長(zhǎng)期門(mén)診治療申請(qǐng)表》(附件7)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，工傷人員方可進(jìn)行長(zhǎng)期門(mén)診治療。
工傷人員長(zhǎng)期門(mén)診治療的，應(yīng)選擇一所協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理工傷就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)須提供本人身份證、社�？ㄒ约啊冻啥际泄藛T長(zhǎng)期門(mén)診治療申請(qǐng)表》(附件7)。
第三十條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)工傷人員傷(病)情，以3個(gè)月為一個(gè)治療期制定一次治療方案，明確治療期的開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間，并對(duì)參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱(chēng)、劑型、用量、用法和診療項(xiàng)目名稱(chēng)(含物價(jià)編碼)等予以明確，治療方案處方嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。治療方案通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照審核通過(guò)后的治療方案對(duì)工傷人員進(jìn)行門(mén)診治療。
第三十一條 工傷人員在長(zhǎng)期門(mén)診治療期內(nèi)因傷(病)情發(fā)生變化需變更治療方案的，工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本辦法第三十條的有關(guān)規(guī)定變更治療方案。
第三十二條 工傷人員在長(zhǎng)期門(mén)診治療期內(nèi)需工傷住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。
第三十三條 工傷人員在長(zhǎng)期門(mén)診治療期間，因診治的工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需到其他工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，須由工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師提出意見(jiàn)，并經(jīng)工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門(mén)鑒章確認(rèn)。外檢費(fèi)用按規(guī)定在診治的工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十四條 工傷人員在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
一個(gè)治療期結(jié)束時(shí)，工傷人員應(yīng)及時(shí)與工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，并辦理下一個(gè)治療期的審批手續(xù)。
第三十五條 工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)工傷人員長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算費(fèi)用。
工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算工傷人員長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)時(shí)，需提供以下資料：
(一)成都市工傷人員醫(yī)療費(fèi)用清算申請(qǐng)單(一式兩份，加蓋醫(yī)院公章);
(二)成都市工傷人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用工傷基金支付結(jié)算表(須有工傷人員或家屬簽字);
(三)財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù);
(四)成都市工傷人員長(zhǎng)期門(mén)診治療申請(qǐng)表;
(五)工傷人員簽字認(rèn)可的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用清單;
(六)CT、DR、MRI、彩超等各種檢查報(bào)告單等相關(guān)資料。
第三十六條 未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工傷住院或門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算，申請(qǐng)結(jié)算時(shí)須提供以下證明材料：
(一)《成都市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)清單明細(xì)表》一式兩份并加蓋公章;
(二)《成都市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷決定書(shū)》復(fù)印件(或《成都市老工傷人員納入工傷保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌管理確認(rèn)表》);
(三)住院治療的應(yīng)提供出院證、住院費(fèi)用清單、手術(shù)記錄單、結(jié)算收據(jù)原件以及檢查報(bào)告單復(fù)印件(門(mén)診治療的應(yīng)提供病情證明、復(fù)式處方、結(jié)算收據(jù)原件以及檢查報(bào)告單復(fù)印件)等，使用置入人體材料、人工器官等特殊醫(yī)用材料的，還應(yīng)提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或合格證復(fù)印件;
(四)屬交通事故等涉及第三方責(zé)任的還須提供《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》《道路交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》或法院判決書(shū)、民事調(diào)解書(shū)原件以及公安機(jī)關(guān)出具的證明和賠償證明原件等。
第三十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理工傷醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算申請(qǐng)后，應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用的審核、結(jié)算工作;如遇特殊情況需進(jìn)一步核實(shí)的，可暫緩費(fèi)用撥付。
第三十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算工傷住院或門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。
第三十九條 工傷人員的下列項(xiàng)目費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)治療與工傷傷(病)情無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)不符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的費(fèi)用;
(三)不符合規(guī)定在非成都市工傷保險(xiǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的康復(fù)理療費(fèi)用;
(四)符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用;
(五)住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和外購(gòu)藥品費(fèi)(因就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制在其他工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的檢查費(fèi)用除外);
(六)在非成都市工傷保險(xiǎn)輔助器具協(xié)議配置機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的輔助器具配置費(fèi)用;
(七)違反工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他費(fèi)用。
第五章 附則
第四十條 用人單位、工傷人員(或親屬)、工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取、騙取工傷保險(xiǎn)基金支出的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《工傷保險(xiǎn)條例》及部、省、市的有關(guān)規(guī)定處理。
第四十一條 本辦法由成都市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十二條 本辦法自2017年7月1日起施行。
